اختلال فرو پاشنده كودكي

-اختلال فرو پاشنده كودكي:

اين اختلال بسيار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددي از عملكرد ها نظير كنترل ارادي روده و مثانه و مهارتهاي گفتاري و اجتماعي متعاقب دو سال رشد و نمو واضح طبيعي رخ مي دهد با اين مفهوم علائم اختلال فروپاشنده كودكي  فقط بعد از حداقل 2 سال  رشد و نمو نرمال رخ مي دهد و شروع پسرفت پيش از سن 10 سالگي باشد . كرايترياي اين اختلال بر اساس DSM IV  به شرح زير هستند

كرايترياي تشخيصي اختلال فروپاشنده كودكي

A.     رشد و نمو نرمال در حد اقل 2 سال اول بعد از تولد كه با وجود مهارتهاي ارتباطي غير گفتاري ، روابط اجتماعي، بازي و رفتارهاي تطابقي متناسب با سن مشخص مي شود

B.     از دست دادن واضح مهارتهاي قبلي كسب شده ( قبل از سن 10 سالگي) در حد اقل 2 مورد از موارد زير

1-     زبان بياني و دريافتي expressive&receptive language

2-    رفتارهاي تطابقي و مهارتهاي اجتماعي

3-    كنترل روده و مثانه

4-    بازي

5-    مهارتهاي حركتي

C.     عملكرد غير طبيعي در حداقل 2 مورد از موارد زير

1-     نقص كيفي در تعاملات اجتماعي مثل نقص در رفتارهاي غير كلامي ، نقص در ايجاد روابط بين فردي ، نقص در روابط اجتماعي و هيجاني متقابل

2-    نقص كيفي در ايجاد ارتباط مثل تاخير يا كمبود در مهارتهاي گفتاري يا ناتواني در شروع يا نگهداري يك مكالمه يا بروز گفتار كليشه اي و تكراري و عدم انجام بازيهاي خود باورانه كودكانه

3-     رفتارها، علائق و فعاليتهاي محدود ، تكراري و كليشه اي مشتمل بر حركات كليشه اي

D.     اختلال دليل موجهي براي ديگر اختلالات نافذ رشد يا اسكيزوفرني نباشد

2-     سندرم آسپرگر:

اختلال آسپرگر كه همچنين سندرم آسپرگر نيز ناميده مي شود يك اختلال نموي است كه با نقص در مهارتهاي اجتماعي ، دشواري در ايجاد روابط اجتماعي و تمركز و هماهنگي ضعيف ، و علائق محدود اما هوش معمولي و مهارتهاي گفتاري كافي در زمينه هاي لغت و گرامر مشخص مي شود . اختلال آسپرگر تا حدي ديرتر از اوتيسم ظهور مي كند يا حد اقل دير تر تشخيص داده مي شود . يك فرد آسپرگري تاخير واضحي در  شروع صحبت كردن ندارد . به هر حال اين كودكان داراي مشكل در فهم ظرافتهاي گفتاري مثل طعنه ها يا شوخي ها ي مورد استفاده در مكالمات هستند . در حاليكه بسياري از كودكان اوتيستيك داراي عقب ماندگي ذهني هستند اما اين كودكان داراي هوش نرمال يا بالاتر از نرمال هستند . آسپرگر گاهي اوقات به اشتباه به اوتيسم هاي با عملكرد بالا خوانده مي شوند

كرايترياي تشخيصي آسپرگر در DSM IV به شرح زير مي باشند

(A)  نقص كيفي در تعاملات اجتماعي كه با حد اقل 2 مورد از موارد زير مشخص مي شود:

1-     اختلال مشخص شده در استفاده از رفتارهاي غير كلامي نظير  تماسهاي چشمي  يا بيان صورتي يا حالات بدني و ژست ها و تنظيم تعاملات اجتماعي

2-     ناتواني در ايجاد روابط با هم سن و سالان  متناسب با مراحل رشد و نمو

3-     ناتواني در به اشتراك گذاردن لذات و علايق يا دستاوردها مثل ناتواني در نشان دادن يا آوردن يا اشاره به چيز هاي مورد علاقه

4-     ناتواني در تعاملات دو جانبه هيجاني

(B)رفتارها علايق و فعاليتهاي محدود و تكراري كه با حداقل يكي از موارد زير مشخص مي شود

1-     اشتغال فراگير ذهني با يكي يا بيشتر از علايق محدود و كليشه اي كه از لحاظ شدت يا تمركز غير نرمال است

2-     شيفتگي غير قابل انعطاف  واضح با عادات يا روشهاي غير عملي nonfunctional routines and rituals

3-     رفتارهاي تكراري و كليشه اي حركتي مثل بازي با انگشتان يا فشار دادن يا پيچاندن آنها يا حركات تركيبي كل بدن

4-     اشتغال ذهني فراگير با قسمتهاي اشيا

(C) اختلال باعث نقص مشخص باليني در روابط اجتماعي و  اشتغال با ديگر زمينه هاي مهم عملكردي مي شود.

( D) عدم وجود اختلال واضح باليني در شروع صحبت كردن مثلا" بيان يك كلمه اي تا سن دو سالگي يا عبارات ارتباطي تا سن 3 سالگي

(E) عدم تاخير باليني مشخص در نمو شناختي يا در رشد مهارتهاي متناسب با سن خودياري(self help skills)  يا رفتارهاي تطابقي ( بجز  در روابط متقابل اجتماعي) و كنجكاوي درباره محيط در دوران كودكي

(F)  كرايتريا  براي ديگر اختلالات خاص PDD  يا اسكيزوفرني نباشد

5- اختلال نافذ رشد  غير طبقه بندي شده PDD NOS

علائم  اين گونه كودكان نه شامل علائمي مي شود كه پزشكان براي ناميدن چهار بيماري فوق استفاده مي كنند و نه شامل درجاتي از نواقص شرح داده شده در هريك از چهار مورد مذكور مي باشد

مطابق DSM IV   اين عنوان بايد براي مواردي بكار برده شوند كه  يك نقص فراگير و شديد در نمو روابط متقابل اجتماعي يا مهارت يابي ارتباط كلامي يا غير كلامي وجود داشته باشد يا وقتي رفتارها، علايق يا فعاليتهاي كليشه اي وجود داشته باشند اما هيچكدام از كرايتريا هاي بيماريهاي فوق يا اسكيزوفرني يا اختلال شخصيت اسكيزوتايپي يا اختلال شخصيت اجتنابي را شامل نشود.

سر درگمي عناوين تشخيصي

تمايل نهفته موجود پشت DSM IV  اين است كه كرايتريا هاي تشخيصي به عنوان چك ليست براي تشخيص استفاده نشود بلكه به عنوان راهنمايي براي تشخيص PDD  بكار رود . راهنماي واضحي براي اندازه گيري شدت علائم بيماران وجود ندارد بنابر اين خط بين اوتيسم و PDD NOS  مبهم و غير واضح است

همچنانكه قبلا" توضيح داده شد هنوز بين پزشكان توافقي كامل بر سر عنوان PDD NOS  وجود ندارد . بعضي پزشكان اختلال اوتيسم را فقط براي كساني در نظر مي گيرند كه علائم اساسي را در تمام زمينه هاي نموي مرتبط با اوتيسم نشان مي دهند اما عده اي ديگر بيشتر با عنوان اختلال اوتيستيك راحت تر هستند و عنوان اختلال اوتيستيك را براي طيف وسيعي از اختلالات در گير كننده گفتار و عملكرد مختل اجتماعي بكار مي برند . بنابر اين يك بيمار ممكن است توسط يك پزشك به عنوان اختلال اوتيستيك تشخيص داده شود و توسط يك پزشك ديگر به عنوان PDD NOS  تشخيص داده شود.

عموما" بيماري كه به عنوان PDD NOS  تشخيص داده مي شود داراي بعضي علائم اوتيسم مي باشد اما داراي كرايترياتي كامل اوتيسم مطابق با DSM IV  نيست .

گرچه در DSM IV بيماري اوتيسم را از نوع PDD NOS  كاملا" مجزا دانسته اند اما شواهد باليني پيشنهاد مي كنند كه اين دو گروه در پي يكديگر هستند و براي مثال يك بيمار با اختلال اوتيستيك مي تواند در طي رشد به يك PDD NOS  تبديل شود يا يك نوع  PDD NOS  به يك اوتيسم تيپيك تبديل شود و بعدها به عنوان اوتيسم تشخيص داده شود

دسته بندي ديگري جديدا" توسط ZERO TO THREE   : موسسه ملي براي شير خواران، نوپايان ، و خانواده ها (1994) منتشر شده است و درجه بنديها و عناوين  جديدي را اضافه نموده است  تحت سيستم دسته بندي تشخيصي اختلالات رشد و نمو و سلامت رواني دوران شير خوارگي و كودكي ناميده شده است به نام اختلال نمو چند سيستمي  يا  multi system developmental disorder  (MSDD) ، كه براي توضيح اختلال نافذ رشد بكار مي رود.

به هر حال در ميان همه اين تشخيص هاي گيج كننده يك چيز صرف نظر از نوع تشخيص مهم است و آن اين است كه عنوان بيماري هر چه باشد اوتيسم يا PDD NOS  يا MSDD  درمان يكسان است .

اتيولوژي

اما همه اين اختلالات داراي يك علت مشترك مي باشند و آن مجموعه اي از علل است كه با تشديد يكديگر عمل مي كنند و استرسي كه به ارگانهاي مختلف مثل عضلات و سيستم حسي وارد مي شود در نهايت به حد نهايت تحمل آن مي رسد مثل فشار بر يك پل و در نهايت مجموعه اي از علائم ايجاد مي كند كه كودك را به يك تشخيص از اين طيف مي رساند. هر شخصي داراي يك حد تحمل بار مي باشد مثل يك پل كه داراي حدي از تحمل مي باشد و وقتي از حد تحمل فرد گذشت اختلالات  پوستي،  ريوي، گوارشي، ايمونولوژيكي ، زبان ،گفتار و مشكلات توجه و تمركز آغاز مي شود و اين همزمان مي شود با مشكلات حسي شناختي و نموي . اما بسياري از اپتومتريست هاي رفتاري مي توانند به ياد بياورند بيماري را كه وقتي مشكلات بينايي او بر طرف شد آلرژيهاي او نيز برطرف شد. برطرف كردن فشاري كه اختلال بينايي بر بدن ايجاد مي كرد سبب غلبه بدن بر آلرژيها شد. كودكان بسيار مستعد تر از بزرگسالان نسبت به حمله استرسورها هستند چرا كه سيستم نموي كوچكتر آنها تحمل كمتري نسبت به استرسورها دارد . انتهاي سال دوم زندگي مشخصا" ضربه پذيرترين دوران زندگي محسوب مي شوند زيرا بينايي ، زبان ، و مهارتهاي اجتماعي با سرعت در حال بالغ شدن هستند . اپتومتريستها مي دانند كه در يك زمان مشخص كودك از محيطهاي نزديك دور مي شود و دستكاريها و تعاملات  حركتي بينايي با محيط شروع مي شود. همچنانكه آگاهي از خود كودك به آگاهي از ديگران تبديل مي شود  زبان شروع به شكل گيري و مهارتهاي اجتماعي سر بر مي آورند . والدين كودكان خاص مي بايست در اين سنين از يك پاتولوژيست گفتاري يا متخصصان عقب ماندگان ذهني كمك بگيرند. بسياري از وضعيتهاي پيش از تولد نظير ديابت مادر  يا آلرژيهاي مادر يا سندرم خستگي مزمن مادر يا فيبرو ميالژيا يا حتي تروماهاي خفيف در زمان وضع حمل يا كمبودهاي اكسيژن در حين وضع حمل  همگي سبب زمينه ساز بودن استعداد كودك به اختلالات نموي مي شوند. ديگر نشانه هاي خطر در سال اول زندگي كوليك، حساسيت به شير گاو  ، استفراغهاي جهنده ، ريفلاكس ،  اگزما ، عفونتهاي گوشي مزمن  و استفاده مكرر از آنتي بيوتيك ها  و واكنش به ايمن سازي و محروميت هاي حسي مي باشد .

بر اساس  DR. Viola fryman  يك متخصص استخوان كه با اپتومتريستهاي رفتاري بطور وسيعي در دانشگاه كاليفرنيا كار مي كند تروما هاي زمان تولد مهمترين و شايعترين علت بروز اختلالات نموي از جمله اوتيسم ، اختلال كمبود توجه و اختلالات يادگيري در كودكان است كه حداقل در 80 درصد موارد اين بيماران ديده ميشود و فشارهاي منتقل شده بر سيستم مغزي و ستون فقرات مي توانند بر مغز و مايع مغزي و ستون فقرات و حتي ديگر ارگانها اثر بگذارد. كه اينها گاهي در موارد شديدتر مي توانند همراه با تشنج يا فلج مغزي باشند.

اختلالات ساختماني ناشي از تروما مي تواند در خلال رشد عصبي اگر رشد رضايت بخش باشد تصحيح شود و سپس همگرايي حركتي ، حسي حركتي ، زباني ، شناختي ، هيجاني اجتماعي و رفتاري مي توانند با رشد آناتوميك- فيزيولوژيك تصحيح شوند.

علل PDD NOS

مطالعات بيولوژيكي و رفتاري شواهد كافي ايجاد كرده اند كه PDD NOS  به علت اختلالات نورولوژيكي ايجاد مي شوند و به هر حال هيچ علت يا علل مشخصي مشخص نشده است.

درحاليكه مطالعات مشكلات سيستم عصبي متنوعي را مشخص كرده اند هيچ مشكل مشخص واحدي بطور هميشگي وجود ندارد و علت دقيقي واضح نيست . اين ممكن است به دليل رويكرد رفتاري  تشخيص علت PDD NOS  باشد ) درست برعكس تستهاي ژنتيكي) بنابر اين ممكن است كه PDD NOS  در نتيجه حالات مختلفي ايجاد مي شود. در اين صورت پيش بيني مي شود كه در آينده طيف علل مختلفي تعريف شود.

علائم و نشانه هاي PDD NOS

عموما" كودكان 3 تا 4 ساله هستند كه والدين به دنبال بروز علائم به جستجوي تشخيص مي گردند . گروه علائم خاصي براي اين كودكان وجود ندارد  مهم است كه تصور كنيم كه يك طيف وسيع متنوع و گوناگوني در اين گونه كودكان وجود دارد  همه عناوين رفتاري توضيح داده شده در اين فصل در اين كودكان متداول است  اما به ندرت يك كودك همه علائم را نشان مي دهد . به عبارت ديگر  همه كودكان داراي شدت و حدت يكساني از علائم نيستند  . PDDNOS  مي تواند خفيف  با يك يا چند علامت كه در مدرسه يا محيط همسايگي ديده شود يا ممكن است علائم شديدي داشته باشد و داراي مشكلات فراوان در زمينه هاي مختلف زندگي باشد . به دليل اينكه ممكن است PDD NOS  و اوتيسم به دنبال يكديگر باشند بسياري از علائم ممكن است در يك بيمار اوتيستيك نيز ديده شود.

اختلال در رفتارهاي اجتماعي

بعضي كودكان با PDDNOS  تمايل براي اجتناب از تماسهاي چشمي دارند و علاقه كمي به شنيدن صداي انسان دارد. اين كودكان تمايل ندارند كه مانند ديگر كودكان دستهايشان را بالا بياورند تا بلندشان كنند يا بغلشان كنند آنها ممكن است به نظر برسند كه عاطفه ضعيفي دارند و به ندرت با حركات عضلات صورت پاسخ مي دهند در نتيجه كودك به نظر مي رسد ناشنوا باشد به علاوه در كودكاني با تاخير هاي نموي كمتر و ضعف توانايي در پاسخهاي اجتماعي ممكن است تا سالهاي دوم و سوم زندگي واضح نباشد . در دوران ابتدايي كودكي  كودكان با PDD NOS   ممكن است به اجتناب از تماسهاي چشمي ادامه دهند اما  ممكن است از خاراندن يا قلقلك دادن  لذت ببرند يا ممكن است تماسهاي فيزيكي را بطور انفعالي بپذيرند . آنها رفتارهاي تيپيك ارتباطي را از خود نشان نمي دهند و به نظر مي رسند قادر به ايجاد ارتباط نزديك اجتماعي يا دوستي نمي باشند . عموما" اين كودكان رفتارهاي والدين را در منزل پيروي نمي كنند و بيشتر اين كودكان اضطراب جدايي يا اضطراب در برخورد با غريبه ها را از خود نشان نمي دهند و به راحتي به غريبه ها درست به اندازه والدين خود نزديك مي شوند. بسياري از اين كودكان تمايلي به بودن در بين  كودكان  ديگر يا بازي با آنها نشان نميدهند يا كمتر نشان مي دهند يا گاهي اوقات بطور جدي از آن اجتناب مي كنند .

در دوران ميانه كودكي ممكن است اين كودكان آگاهي بيشتر و تماسهاي بهتري با والدين يا ديگر بزرگسالان آشنا نشان دهند اما همچنان مشكلات ارتباط اجتماعي ادامه مي يابد . آنها همچنين داراي مشكل در انجام بازيهاي گروهي و شكل دهي روابط دوستي با همسن و سالان خود هستند  اما در كودكان با شدت كمتر ممكن است با بازي ديگر كودكان همراه شوند.

همچنان كه اين كودكان بزرگتر مي شوند ممكن است بيشتر با  والدين و خواهر برادرهاي خود عاطفي شوند ولي به هر حال  مشكل در فهم پيچيدگي هاي روابط اجتماعي داراي مشكل هستند . بعضي كودكان با شدت كمتر بيماري ممكن است داراي علاقه وافر براي ايجاد دوستي با ديگران باشند  اما كمبود در پاسخ به علائق و هيجانات ديگران و كمبود در فهم شوخي ها و لطيفه هايي كه كودكان مي گويند يا انجام مي دهند  مي توانند ايجاد و گسترش روابط با ديگران را آهسته كند.

نقص در ارتباطات غير كلامي

در ابتداي دوران كودكي ممكن است اين كودكان براي خواست چيزي دست بزرگتران را به سختي بكشند آنها اين كار را بدون بيان احساسات با عضلات صورت انجام مي دهند . آنها معمولا" به ندرت دستهايشان را يا سرشان را به نشانه قبول چيزي در جايگزيني براي صحبت كردن تكان مي دهند . اين گونه كودكان به ندرت در بازيهايي كه در آن كاري يا چيزي را تقليد مي كنند شركت مي كنند. آنها به احتمال كمتر از كودكان معمولي فعاليتهاي والدين خود را كپي برداري مي كنند.

در ميانه و اواخر دوران كودكي چنين كودكاني بطور معمول از ژست گرفتن استفاده نمي كنند حتي وقتي كه آنها به خوبي ژست هاي ديگران را به خوبي مي فهمند . بعضي كودكان بازيهاي تقليدي را انجام مي دهند اما تمايل به تكراري كردن آن را دارند .

عموما" كودكان با PDD NOS  قادر به نشان دادن لذت ، عصبانيت ، يا ترس هستند اما ممكن است فقط قادر باشند به نشان دادن حد اكثر هيجان خود باشند.  آنها اغلب از بيان صورتي كه به طور معمول در هيجانات ظريف بكار مي رود  استفاده نمي كنند.

نقص در درك گفتار :

درك مكالمات در كودكان PDD NOS در درجات متنوعي بسته به اينكه در كجاي طيف PDD NOS  قرار دارد مختل است كودكان PDD NOS   كه داراي عقب ماندگي ذهني نيز مي باشند ممكن است از يك سطح محدود دركي از گفتار ديگران بالاتر نروند .كودكان با شدت كمتر ممكن است دستورات ساده را با يك زمينه مساعد يا با ديدن ژست فرد بفهمند.( مثلا" بگوييد ليوان را روي ميز بگذار با اشاره به ميز ). در موارد خفيف بيماري ممكن است فقط مفاهيم شوخي ها يا طعنه ها درك نكند مثلا" جمله (آسمان سوراخ شده و تو افتاده اي ) مي تواند براي  بيشتر موارد خفيف PDD NOS گيج كننده باشد.

نقص در نمو گفتاري :

بسياري از كودكان با PDD NOS  قادر به ورور كردن ((babble نمي باشند يا ممكن است در اولين سال زندگي شروع كنند اما بعدا" متوقف شود . وقتي كودك شروع به صحبت كردن ميكند اغلب حالتهاي غير نرمال از خود نشان مي دهد . اكولاليا      ( تكرار مداوم كلمات يا عبارات نامفهوم) ممكن است تنها نوع گفتاري باشد كه بعضي از كودكان دارند. گرچه اكولاليا ممكن است بطور واضحي ايجاد شود اما ممكن است فهم خاصي از كلمات نداشته باشند در گذشته فكر مي شد كه اكولاليا نقش و خاصيت واقعي ندارد . بيشتر مطالعات اخير يافته اند كه اكولاليا مي تواند چند خاصيت داشته باشد ممكن است كودك اين كلمات را توليد كند چون اين حالت براي او خوشايند است يا به عنوان مرحله اي بين ايجاد ارتباط كلامي و غير كلامي يا راهي براي ايجاد ارتباط با ديگران باشد . ديگر كودكان از عبارتهايي كه از ديگران كپي برداري كرده اند استفاده مي كنند . اين حالت اغلب با همراهي معكوس در پاسخ همراه است مثلا" وقتي سوال مي شود  حالت چطور است پاسخ مي دهد  شما خوب هستيد

توليد واقعي كلام ممكن است مشكل داشته باشد . كلام ممكن است شبيه يك ربات باشد كه بصورت كلام مونو تون و يكنواخت در حالتهاي تاكيد يا هيجان باشد

اشكال در تلفظ در اينگونه كودكان بسيار شايع است اما به مرور زمان با بزرگتر شدن كودك كاهش مي يابد. ممكن است تضاد مشخصي بين تلفظ واضح اكولاليك و تلفظ خود بخودي ضعيف باشد.

بعضي كودكان كلام كشيده و آهنگين با كشيدن عجيب اصوات و كلمات دارند. گاهي حالت سوالي در جملات غير سوالي مي سازند. ريتم تنفسي عجيب غريب ممكن است در كودكاني كه بصورت بريده  بريده  صحبت مي كنند ديده شود.

گرامر غير طبيعي بطور متناوب در اين گونه كودكان كه قادر به صحبت هستند ديده مي شود در نتيجه

-         عبارات ممكن است تلگرافيك ( مختصر و مونو تون ) باشد

-         كلمات داراي اصوات يكسان يا با مفاهيم مرتبط ممكن است در هم بر هم شوند

-         بعضي اشيا ممكن است با عملكردشان عنوان شوند

-         ممكن است كلمات جديد ابداع كنند

-         حروف اضافه افعال ربطي و تلفظ ها ممكن است از عبارات حذف شوند يا اشتباه بكار برده شوند

گاهي اوقات وقتي كودكان  با PDD NOS   شروع به صحبت مي كنند ممكن است بطور معمولي از كلمات استفاده نكنند چنين كودكاني تمايل به تكيه به عبارات تكراري دارند گفتار آنها  شامل تصورات، نتيجه گيري هاي انتزاعي و يا هيجانات ظريف نمي باشند . آنها عموما" داراي اشكال در صحبت كردن در خصوص چيزهايي است كه خارج از مورد صحبت در حال حاضر است . آنها ممكن است در خصوص چيزهايي كه بسيار علاقمند هستند بسيار صحبت كنند و هر وقت چيز مشابه اي بروز كند در مورد آن صحبت مي كنند . اشخاص بسيار توانا ممكن است در موارد مورد علاقه به تبادل اطلاعات بپردازند اما به محض تغيير موضوع ممكن است به سرعت  ادامه ارتباط اجتماعي را قطع كنند. گفتگوي رفت و آمدي در مكالمات در اين كودكان ديده نمي شود . بنابراين آنها با ديگران صحبت مي كنند تا با همديگر صحبت كنند.

رفتارهاي غير معمول:

پاسخهاي غير معمول رفتاري اين كودكان با محيط خود چند شكل دارد.

مقاومت در برابر تغيير

بسياري از كودكان با تغيير محيط آشفته مي شوند حتي يك تغيير كوچك در كارهاي روز مره ممكن است باعث كج خلقي آنها شود . بعضي كودكان اسباب بازيهاي خود را رديف مي كنند و اگر رديف آنها به هم بخورند بسيار پريشان مي شوند . در برابر ياد دادن فعاليتهاي جديد ممكن است